تیر 91 میای بغلم ایشالله.

غربالگری سه ماهه اول

شفافیت پشت گردن
شفافیت پشت گردن به شفافیت صوتی(sonolucency) خلف گردن جنین در سونوگرافی اشاره دارد. این اندازه‌گیری وابسته به سن بارداری است؛ به طور میانگین این اندازه هر هفته 20-15 افزایش می‌یابد. اندازه‌گیری شفافیت پشت گردن به گواهینامه و آموزش تخصصی جهت فراگیری تکنیک استاندارد شده نیازمند است. در اختیار داشتن راهکارهای اختصاصی اندازه‌گیری، کمک می‌کند تا میزان شناسایی نشانگان داون در حد قابل قبول بماند. تنها با استفاده از آزمون شفافیت پشت گردن،‌ میزان شناسایی نشانگان داون تقریبا 71-70 با میزان مثبت کاذب 5-5/3 است. افزایش شفافیت پشت گردنی بیش از 5/3 میلی‌متر با نقایص قلبی مادرزادی عمده، نقایص عروق بزرگ، بدشکلی‌های جنینی، دیسپلازی‌ها، مالفورماسیون‌ها، از هم گسیختگی‌ها و نشانگان‌های ژنتیک همراه است. شفافیت غیرطبیعی پشت گردن می‌تواند تشخیص زودتر نقایص مادرزادی قلبی را در پی داشته باشد. با این حال اگر احتمال آنوپلوییدی رد شود و سونوگرافی هدفمند در هفته‌های 22-20 بارداری طبیعی باشد، خطر پیامدهای ناخواسته افزایش معنی‌داری نخواهد یافت.
غربالگری ترکیبی
آزمون شفافیت پشت گردنی را باید طی سه ماهه اول با اندازه‌گیری پروتئین A پلاسمایی مرتبط با بارداری(1) (PAPP-A) و گنادوتروپین کوریونی انسانی (hCG) تلفیق نمود تا میزان شناسایی نشانگان داون به 89-7/78 و میزان مثبت کاذب آن به 5 برسد. سطوح پایین هر دو نشانگر مذکور با پیامدهای ناخواسته بارداری نظیر سقط خودبه‌خودی قبل از این که جنین قادر به ادامه حیات باشد، پرفشاری خون ناشی از بارداری، پره اکلامپسی، پارگی زودهنگام پیش از موعد غشاها، پارگی جفت، تولد پیش از موعد، ‌وزن کم هنگام تولد و مرده‌زایی ارتباط دارد.
غربالگری ترکیبی
ترکیب آزمون شفافیت پشت گردن، اندازه‌گیری سرمی PAPP-A و hCG تام یا آزاد و سن مادر

غربالگری مشروط
شفافیت پشت گردن، اندازه‌گیری hCG و PAPP-A جهت تعیین خطر مورد استفاده قرار می‌گیرند، در زنانی که خطر نشانگان داون در آنها پایین است هیچ آزمون اضافه‌ای توصیه نمی‌شود؛ جهت ارزیابی خطر نقایص لوله عصبی باید AFP سرم مادر در سه ماهه دوم اندازه‌گیری شود.

hCG: هورمون ساخته شده توسط بخش جنینی جفت؛ افزایش سطوح آن با افزایش خطر نشانگان داون مرتبط است.

اینهیبین A:هورمونی که توسط جفت ساخته می‌شود؛ سطوح بالای آن با افزایش خطر نشانگان داون مرتبط است.

غربالگری منسجم:آزمون شفافیت پشت گردن و اندازه‌گیری hCG و PAPP-A با غربالگری چهارگانه توام می‌شوند تا یک نتیجه خطر واحد حاصل شود.

AFP سرم مادر

پروتئین پلاسمایی که در خون مادر یافت می‌شود و توسط کبد جنین تولید می‌شود؛ سطوح بالای آن با نقایص بازماندن لوله عصبی، سن جنینی بیش از حد انتظار (یعنی اشتباه در تخمین سن بارداری) یا بارداری‌های چند قلو در ارتباط است؛ سطوح پایین با نشانگان داون مرتبط است.

شفافیت پشت گردن:ضخامت مایع زیر پوست گردن جنین که با سونوگرافی اندازه‌گیری می‌شود.

PAPP-A :پروتئین متصل شونده به روی که مانند یک آنزیم عمل می‌کند؛ سطوح پایین آن با افزایش خطر نشانگان داون همراه است.

غربالگری متوالی گام به گام
آزمون شفافیت پشت گردن و اندازه‌گیری PAPP-A و hCG جهت تعیین خطر مورد استفاده قرار می‌گیرند؛ اگر فرد در معرض خطر بالایی باشد مستقیما باید به سراغ آزمون‌های تهاجمی رفت، اگر خطر زیاد نباشد محاسبه دیگری با افزودن غربالگری چهارگانه تعیین خطر دیگری را فراهم می‌آورد.
استریول غیرکونژوگه

پروتئینی که توسط جفت و کبد جنین تولید می‌شود؛ سطوح پایین آن با نشانگان داون مرتبط است.

AFP= آلفافیتوپروتئین؛ hCG= گنادوتروپین کوریونی انسان؛ PAPP-A = پروتئین پلاسمایی A مرتبط با بارداری

در زنان زیر سن 35 سال، غربالگری ترکیبی از نظر تشخیص نشانگان داون معادل با غربالگری چهارگانه است. در زنان بالای سن 35 سال، غربالگری تلفیقی، تقریبا90 از موارد نشانگان داون را شناسایی می‌کند ولی میزان مثبت کاذب آن به 22-16 افزایش می‌یابد. برای همه زنان میزان شناسایی تریزومی 18 با غربالگری تلفیقی 90 و میزان مثبت کاذب آن 2 است. غربالگری سه ماهه نخست مزیت تشخیص زودهنگام را به همراه دارد به طوری که می‌توان آزمون‌های تایید کننده را بعدا انجام داد. به این ترتیب در صورتی که لازم باشد، ختم بارداری را در سن پایین‌تر می‌توان انجام داد. این امر با خطر کمتر و خصوصی‌تر ماندن موضوع همراه خواهد بود. کالج مامایی و طب زنان آمریکا(1) (ACOG) توصیه می‌کند که غربالگری سه ماهه اول تنها باید در صورتی برای بیماران انجام شود که آموزش مناسب سونوگرافی ، تضمین کیفیت مستمر ، مشاوره جامع کافی و آزمون‌های تشخیصی فراهم باشند. اغلب آزمایشگاه‌هایی که آنالیز سرم را انجام می‌دهند نیاز به تاییدیه و تضمین کیفیت مستمر توسط یک سونوگرافیست دارند

غربالگری سه ماهه دوم
غربالگری سرم

آزمون‌های مربوط به سرم مادر در سه ماهه دوم عبارت‌اند از غربالگری‌های سه‌گانه و چهارگانه. بعد از معرفی آزمایش AFP سرم مادر در اواسط دهه 1980، آزمایش‌های hCG و استریول غیرکونژوگه نیز به آن اضافه شدند و غربالگری سه گانه شکل گرفت. اضافه شدن آزمایش اینهیبین A به غربالگری سه‌گانه، غربالگری چهارگانه را پدید آورد. غربالگری سرم با استفاده از یک الگوریتم مبتنی بر سن، جنس، وزن و وضعیت دیابتی‌ مادر انجام می‌شود. از همان سال 1996 آژانس تحقیقات و کیفیت خدمات سلامت(2) پیشنهاد کرد در صورت موجود بودن امکان پیگیری و مشاوره کافی، همه زنان باردار تحت غربالگری سرمی از جهت نشانگان داون و نقایص لوله عصبی قرار گیرند. داده‌های کنونی حاکی از آن است که با احتساب یک میزان ثابت 5 درصدی برای غربالگری مثبت، میزان کشف نشانگان داون در غربالگری سه‌گانه 69 و در غربالگری چهارگانه 81 است. زنانی که صرفا سطح AFP سرمی آنها بالا است باید به دقت پیگیری شوند، چراکه در معرض خطر بیشتری از نظر پیامدهای ناخواسته بارداری قرار دارند.
سونوگرافی
سونوگرافی را نیز می‌توان به تنهایی یا به عنوان مکملی برای آزمایش‌های سرمی جهت غربالگری در سه ماهه دوم به کار گرفت. تصویربرداری هدفمند برای ناهنجاری‌های جنینی می‌تواند به تعیین لزوم انجام آزمون‌های تهاجمی کمک کند. شاخص‌های مختلف اختلالات کروموزومی جنینی را می‌توان با سونوگرافی آشکار کرد (مثلا شکاف صورت، میکروگناتی، نقایص دیواره دهلیزی ـ بطنی، روده اکوژن). تلاش‌هایی جهت شناسایی الگوهای مربوط به یافته‌های سونوگرافی و ارتباطات آنها صورت پذیرفته است. در مطالعه‌ای در سال 2005 گزارش شده است که در غیاب هر گونه شاخص نشانگان داون، خطر داشتن یک جنین گرفتار،80-60 کاهش می‌یابد، زیرا 75 جنین‌های مبتلا به نشانگان داون را می‌توان با سونوگرافی شناسایی کرد.
طی یک مطالعه دیگر با اندازه‌گیری ضخامت چین پشت گردنی و طول استخوان‌های بلند پروگزیمال، میزان حساسیت مشابهی در حد 9/79 و میزان مثبت کاذب 7/6 آشکار شد. افزایش ضخامت چین پشت گردنی مانند آنچه در مورد شفافیت پشت گردن ذکر شد دلالت بر میزان خطر وقوع نشانگان داون ندارد. با این حال زنانی که صرفا افزایش ضخامت چین پشت گردنی دارند و سونوگرافی و کاریوتیپ جنین آنها طبیعی است باید به دقت پیگیری شوند چراکه خطر پیامدهای ناخواسته بارداری در آنها افزایش نشان می‌دهد. هنگامی که سونوگرافی توام با غربالگری چهارگانه انجام شود، حساسیت آن به 90 و میزان مثبت کاذب آن به 1/3 می‌رسد. دیگر مطالعات میزان شناسایی با سونوگرافی را در سطح پایین‌تری حدود 47 - 35 درصد گزارش کرده‌اند.

در سال 1996 کارگروه خدمات پیشگیری ایالات متحده(1) اعلام کرد شواهد کافی برای توصیه یا عدم توصیه به انجام سونوگرافی رایج سه ماهه دوم در بارداری‌های کم‌خطر وجود ندارد. این کارگروه عنوان کرده است سونوگرافی در بارداری متداول شده است و روزآمد کردن توصیه‌های مرتبط با آن تاثیر بالقوه اندکی بر طبابت بالینی خواهد داشت.فرابررسی(متاآنالیز) 56 مطالعه که 1930 جنین مبتلا به نشانگان داون و 130365 جنین غیرمبتلا را مورد تحلیل قرار داده‌اند،‌ نشان می‌دهد استفاده از نشانگرهای سونوگرافیک به تنهایی و به عنوان مبنایی برای انجام آمنیوسنتز منجر به کاهش تشخیص قبل از زایمان نشانگان داون خواهد شد.

غربالگری ترکیبی سه ماهه اول و دوم

تلاش‌های بیشتر در راستای بهبود میزان‌های کشف آنوپلوییدی با غربالگری قبل از تولد منجر به ترکیب آزمون‌های غربالگری سه ماهه اول و دوم شده است. با استفاده از آزمون‌ ترکیبی، میزان‌های شناسایی بهبود یافته به 96-92 می‌رسد و میزان مثبت کاذب هم 5 خواهد بود.

غربالگری منسجم(integrated)
غربالگری منسجم شامل آزمون PAPP-A و شفافیت پشت گردنی در سه ماهه اول و غربالگری چهارگانه در سه ماهه دوم است. بعد از تکمیل آزمون‌های سه ماهه اول،‌ نتایج نگه داشته می‌شوند تا غربالگری چهارگانه انجام شود. با استفاده از همه داده‌های موجود و خطر مرتبط با سن بیمار، تعیین خطر منفرد انجام می‌شود. در غربالگری منسجم سرمی از غربالگری چهارگانه و PAPP-A بدون شفافیت پشت گردنی ـ در صورتی که موجود نباشد ـ استفاده می‌شود.

غربالگری متوالی گام به گام (stepwise sequential)
در غربالگری متوالی گام به گام،‌ از تلفیق آزمون شفافیت پشت گردنی و PAPP-A با خطر مرتبط با سن جهت تعیین خطر در سه ماهه اول استفاده می‌شود. اگر بر مبنای نتایج آزمون PAPP-A و شفافیت پشت گردنی در سه ماهه اول، بیمار در معرض خطر بالایی باشد، احتمال دارد تحت آزمون‌های تشخیص تهاجمی قرار گیرد یا جهت تعیین خطر تعدیل شده، منتظر انجام غربالگری سه یا چهارگانه در سه ماهه دوم شود. اگر بیمار انجام آزمایش‌های سرمی در سه ماهه دوم را برگزیند، تعیین خطر با استفاده از تمام داده‌های موجود صورت می‌پذیرد.

غربالگری مشروط (contingency)
در غربالگری مشروط نیز از آزمون‌های شفافیت پشت گردنی و PAPP-A به همراه خطر مرتبط با سن استفاده می‌شود تا تعیین خطر در سه ماهه اول انجام پذیرد. با این حال، در آزمون مشروط، تعیین خطر، طبقه‌بندی می‌شود. اگر خطر بالاتر از یک نقطه مشخص باشد، آزمون‌های تشخیص تهاجمی توصیه می‌شود. اگر خطر زیر یک نقطه مشخص دیگر باشد به بیمار گفته می‌شود هیچ آزمون دیگری لازم نیست اگر تعیین خطر بیمار بین این دو نقطه باشد، آنگاه غربالگری سرم مادر در سه ماهه دوم توصیه می‌شود

توصیه‌ها
راهکارهای جدید در پاسخ به فراهمی راهبردهای آزمایشی ارایه شده‌اند. جدول 2 خلاصه‌ای از گزینه‌های آزمایشی موجود را ارایه کرده است. انجمن طب انگلستان در صورت در دسترس نبودن آزمون شفافیت پشت گردنی، آزمون منسجم یا آزمون سرمی منسجم را توصیه می‌کند. در مورد زنانی که در سه ماهه دوم مراجعه می‌کنند، غربالگری چهارگانه توصیه می‌شود. برای غربالگری سه ماهه اول، آزمون ترکیبی توصیه می‌شود. آزمون شفافیت پشت گردن یا غربالگری سه‌گانه به تنهایی توصیه نمی‌شوند. مرکز مشارکت ملی سلامت کودکان و زنان(2) نیز توصیه‌های مشابهی مطرح نموده است. این مرکز تایید می‌کند که آزمون منسجم هزینه ـ اثربخشی قابل قبولی دارد و منجر به کاهش از دست رفتن بارداری‌ها می‌شود. با این حال با توجه به مسایل مربوط به میزان عملی بودن آزمون منسجم و از آنجا که اغلب زنان آزمون یک مرحله‌ای را ترجیح می‌دهند، آزمون ترکیبی در سه ماهه اول و غربالگری سه یا چهارگانه در سه ماهه دوم توصیه شده است.

ACOG‌ جدیدترین توصیه‌های خود را در ژانویه 2007 ارایه نموده و ذکر می‌کند که نتایج آزمون ترکیبی برای غربالگری، با نتایج آزمون چهارگانه قابل قیاس است. در این توصیه‌ها همچنین عنوان شده است که آزمون شفافیت پشت گردن کمتر از آزمون ترکیبی موثر است و نیازمند آموزش،‌ استانداردسازی و ارزیابی مستمر کیفیت دارد. زنانی که با توجه به غربالگری سه ماهه اول،‌ پرخطر تشخیص داده می‌شوند، باید با آزمون‌های تشخیصی تهاجمی و مشاوره ژنتیک بررسی شوند. زنانی که تنها آزمون ترکیبی را برمی‌گزینند، هنوز هم نیازمند آزمون AFP سرم مادر از نظر نقایص لوله عصبی در سه ماهه دوم هستند. توصیه‌های دیگر عبارت‌اند از ارایه آزمون‌های تشخیصی تهاجمی و غربالگری برای همه زنان قبل از هفته 20 بارداری.

مزایای غربالگری قبل از تولد عبارت‌اند از افزایش احتمال شناسایی یک جنین غیرطبیعی و کاهش تعداد آزمون‌های تشخیصی تهاجمی و سقط جنین‌های طبیعی در اثر این روش‌های تشخیصی. اشکال غربالگری این است که همه جنین‌های آنوپلویید با غربالگری شناسایی نمی‌شوند. به همین دلیل، همه بیماران می‌توانند مستقیما به سراغ آزمون‌های تهاجمی بروند.

در هر ویزیت باردارى موارد زیر چک میشوند :

افزایش وزن – فشار خون – اندازه رحم و زنده بودن جنین (که توسط فیتوسکوپ ویا سونیکید انجام میشود )

میزان افزایش وزن باردارى حدود ۱۲-۱۰ کیلو است که در زنان چاق کمتر باید باشد (۹-۶ کیلو)

در صورت مشاهده هر کدام از این علایم سریعا پزشک خود را مطلع کنید :

آبریزش از واژن

لکه بینى یا خونریزى

ورم دست وصورت یا ورم شدید پاها

سردرد شدید و تارى دید

درد قسمت فوقانى وسمت راست شکم (منطقه اپى گاستر)

تب یا لرز

استفراغ شدید

سوزش ادرار

کم شدن حرکات جنین

تغذیه در دوران بارداری

رژیم غذایی زن باردارباید متنوع وپر کالری باشد . بهتر است غذا به دفعات بیشتر وحجم کمتر مصرف شود .مقدار افزایش کالری مصرفی ۳۰۰ کیلو کالری بیش از حالت غیر باردار است به این ترتیب نیاز به کالری که در یک زن غیر باردار ۲۳۰۰ کیلو کالری است در بارداری به ۲۶۰۰ کیلو کالری افزایش می یابد .

نیاز روزانه آهن در طی بارداری ۳۰ میلی گرم در روز است و از ماه چهارم بارداری که زمان خونسازی جنین است بایدمصرف آن شروع شود.اگر بگویم آهن مهمترین نیاز زن باردار است اغراق نکرده ام . جنین مثل یک انگل !!! و پارازیت ،آهن را فعالانه از خون مادر جذب میکند و حتی زمانی که مادر کم خونی شدید دارد جنین کم خون نمی شود و این زن باردار است که در صورت عدم مصرف آهن اگزوژن (یعنی قرص فروس سولفات یا کپسول هماتینیک )دچار افت همو گلوبین وهماتوکریت خون میشود )تاکید میکنم که هیچ غذا یا رژیم غذایی آهن مورد نیاز بارداری را تامین نمیکند وحتما باید آهن اگزوژن مصرف شود .

شما خانم باردار در صورتی که :



۱-اندام درشتی دارید ۲-دوقلو باردار هستید ۳-کم خونی دارید ۴-تا اواخر حاملگی قرص آهن مصرف نکرده اید یا نامنظم مصرف کرده اید ،باید دو برابر مقدار معمول آهن دریافت کنید

برای تامین کلسیم بدن در طی حاملگی باید روزی نیم الی یک لیتر (یعنی دو الی چهار لیوان)شیر یا معادل آن ماست مصرف کنید .

در رژیم غذایی شما باید پروتئینها ی حیوانی(تخم مرغ ، گوشت قرمز وسفید) ویتامینهاو کربوهیدرات بمقدار کافی وجود داشته باشد و بهتر است در مصرف حبوبات بعلت ایجاد مشکلات گوارشی زیاده روی نکنید .